📝 안내
- 아래 🖨 인쇄 버튼을 누르면 해당 양식만 A4로 인쇄됩니다. 인쇄 후 손으로 작성하시면 됩니다.
- 간병일(日) 단위로 작성하고, 간병활동 내용을 시간대별로 구체적으로 기재해 주세요.
- 대리작성·허위작성은 보험금 지급 거절 사유가 되니, 실제 간병 내용을 사실대로 기재해 주세요.
- 간병일지 양식은 보험사별로 다를 수 있습니다(공용양식 사용 가능 여부는 보험사에 확인).
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간병일지 양식 빈 양식
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간 병 일 지
다솜케어 · 시간대별 상세 기록 | ※ 간병일(日) 단위로 기록
간병 현황
| 환자명 | 의료기관 | 병실호수 | 진단명 | 간병일자 |
|---|---|---|---|---|
2. 환자 상태
| 자가보행 여부 | 자가 음식 섭취 여부 | 체내 관 삽입 여부 | 기타 환자 상태 |
|---|---|---|---|
3. 간병 내용 ※ 간병활동 내용 구체적 기재 요망
| 시간 | 주요 간병 내용 | 간병인명 | 서명 |
|---|---|---|---|
| 08:00 ~ 09:00 | |||
| 09:00 ~ 10:00 | |||
| 10:00 ~ 11:00 | |||
| 11:00 ~ 12:00 | |||
| 12:00 ~ 13:00 | |||
| 13:00 ~ 14:00 | |||
| 14:00 ~ 15:00 | |||
| 15:00 ~ 16:00 | |||
| 16:00 ~ 17:00 | |||
| 17:00 ~ 18:00 | |||
| 18:00 ~ 19:00 | |||
| 19:00 ~ 20:00 | |||
| 총 간병시간 | ______ 시 ______ 분 ~ ______ 시 ______ 분 (총 ______ 시간) | ||
작성일 : ________년 ______월 ______일
작성자(간병인) : __________________ (서명)
소속 : 다솜케어 · 사업자등록번호 648-66-00720
작성자(간병인) : __________________ (서명)
소속 : 다솜케어 · 사업자등록번호 648-66-00720
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작성 견본 예시
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간 병 일 지
다솜케어 · 시간대별 상세 기록 <작성 예시> | ※ 간병일(日) 단위로 기록
간병 현황
| 환자명 | 의료기관 | 병실호수 | 진단명 | 간병일자 |
|---|---|---|---|---|
| 홍길녀 | ○○요양병원 | 201호 | 우측 하지 경골 골절 | 2026.06.10 |
2. 환자 상태
| 자가보행 여부 | 자가 음식 섭취 여부 | 체내 관 삽입 여부 | 기타 환자 상태 |
|---|---|---|---|
| 불가 | 가능 | 없음 | 보행 보조기 사용 |
3. 간병 내용 ※ 간병활동 내용 구체적 기재 요망
| 시간 | 주요 간병 내용 | 간병인명 | 서명 |
|---|---|---|---|
| 08:00 ~ 09:00 | |||
| 09:00 ~ 10:00 | 환자 화장실 이동보조, 아침식사 지원 및 식기 반납 | 김길동 | (서명) |
| 10:00 ~ 11:00 | 환자 세면활동을 보조하고, 아침 약물복용 지원, 환자복 환복을 도움 | 김길동 | (서명) |
| 11:00 ~ 12:00 | 환자를 휠체어에 태워 병원 근처 공원에 산책을 함 | 김길동 | (서명) |
| 12:00 ~ 13:00 | 환자 점심식사 지원 및 식기 반납, 점심 약물복용 지원 | 김길동 | (서명) |
| 13:00 ~ 14:00 | 간병인 점심 식사 및 자유시간 (간병활동 시간 제외) | 김길동 | (서명) |
| 14:00 ~ 15:00 | 환자 재활치료를 위해 병원 내 재활센터로 이동하여 재활 지원 | 김길동 | (서명) |
| 15:00 ~ 16:00 | 환자 병실 내 침상 안정가료 및 낮잠 중 | 김길동 | (서명) |
| 16:00 ~ 17:00 | 주치의 회진, 간호사 환자상태 확인, 환자 샤워를 위해 이동보조 및 샤워 보조 | 김길동 | (서명) |
| 17:00 ~ 18:00 | 환자 저녁식사 지원 및 식기 반납, 저녁 약물복용 지원 | 김길동 | (서명) |
| 18:00 ~ 19:00 | |||
| 19:00 ~ 20:00 | |||
| 총 간병시간 | 09 시 00 분 ~ 18 시 00 분 (총 8 시간 · 간병인 휴게 1시간 제외) | ||
작성일 : 2026년 06월 10일
작성자(간병인) : 김 길 동 (서명)
소속 : 다솜케어 · 사업자등록번호 648-66-00720
작성자(간병인) : 김 길 동 (서명)
소속 : 다솜케어 · 사업자등록번호 648-66-00720
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간병일지 양식 (버전2) 20일 요약형
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간 병 일 지
다솜케어 · 일자별 요약 기록 (1일 1줄, 최대 20일) | ※ 보험사 양식에 따라 선택 사용
1. 환자(피보험자)
| 성명 | 생년월일 | ||
|---|---|---|---|
| 병원명 | |||
2. 간병인
| 성명 | 생년월일 | ||
|---|---|---|---|
| 연락처 | |||
3. 간병인의 세부업무 및 활동 내역 ※ 하신 업무에 체크 · 1일 1줄, 총 20일 등록 가능
| 번호 | 간병일 | 1일 간병시간 | 간병활동 (하신 업무 체크) |
|---|---|---|---|
| 예시 | 2월 2일 | 8시간 | ☑ 식사보조 ☑ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☑ 기타 |
| 1 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 2 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 3 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 4 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 5 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 6 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 7 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 8 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 9 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 10 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 11 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 12 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 13 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 14 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 15 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 16 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 17 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 18 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 19 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
| 20 | ___ 월 ___ 일 | ___ 시간 | ☐ 식사보조 ☐ 활동보조 ☐ 배변보조 ☐ 위생보조 ☐ 기타 |
환자 는 간병인 (으)로부터 위와 같은 서비스를 제공받았습니다.
환자 또는 보호자 : __________________ (서명)
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