가족간병 신청서

1. 수집 목적
가족 간병 신청 접수·상담, 간병인·환자 매칭, 보험금 청구용 서류(간병인 사용확인서 등) 발급 및 안내

2. 수집 항목
· 간병인(가족): 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 환자와의 관계, 결제계좌(은행·예금주·계좌번호)
· 환자: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 진단명, 병원·병실, 간병기간·유형, 간병 일당
· 담당 설계사(선택): 성명, 전화번호, 계좌번호

3. 보유·이용 기간
수집일로부터 서비스 제공 및 관계 법령에 따른 보관 기간(최대 5년) 경과 후 지체 없이 파기합니다.

4. 동의 거부 권리 및 불이익
귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만 필수 항목에 동의하지 않으실 경우 간병 신청 접수 및 서류 발급이 제한될 수 있습니다.

※ 자세한 내용은 개인정보처리방침(전문)에서 확인하실 수 있습니다.

1. 제공받는 자
· 간병 서비스를 수행하는 협력 간병인
· 보험금 청구 지원 시: 해당 보험회사 및 담당 보험설계사

2. 제공 목적
간병인 매칭 및 간병 서비스 제공, 보험금 청구용 서류(간병인 사용확인서 등) 작성·제출 지원

3. 제공 항목
환자·간병인(가족)의 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 진단명, 간병기간·유형 등 신청 정보

4. 보유·이용 기간
제공 목적 달성 후 지체 없이 파기하며, 관계 법령에 따른 보관 의무가 있는 경우 해당 기간 동안 보관합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 간병인 매칭 및 보험금 청구 지원이 제한될 수 있습니다.