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전문 간병인 신청서

환자 정보와 원하는 간병 조건을 로그인 없이 남겨주시면, 담당자가 확인 후 조건에 맞는 전문 간병인을 배정·연락드립니다.

👤 환자 정보
담당자가 이 연락처로 안내드립니다. (환자 본인 또는 보호자 연락처)
성명*
연락처*
생년월일
환자 상태
거동여부
성별
병원명
병실(호수)
병원 주소
진단명(질병)
특이사항
🗓️ 희망 간병 형태 및 일정
간병 형태*
간병장소
간병 예상일
일
간병기간
~ (시작일 필수)
간병 시간
~ (주간·야간·시간제 시)
간병지역
간병 일당
원
자격 요구사항
기타 요청사항
🔒 개인정보 동의
개인정보 수집·이용 동의

1. 수집 목적
전문 간병인 신청 접수·상담, 간병인 매칭, 보험금 청구용 서류(간병인 사용확인서 등) 발급 및 안내

2. 수집 항목
· 환자: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 진단명, 환자 상태·거동, 병원·병실, 특이사항
· 희망 조건: 간병 형태·시간·기간·지역·일당, 자격 요구사항, 기타 요청사항

3. 보유·이용 기간
수집일로부터 서비스 제공 및 관계 법령에 따른 보관 기간(최대 5년) 경과 후 지체 없이 파기합니다.

4. 동의 거부 권리 및 불이익
귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만 필수 항목에 동의하지 않으실 경우 간병 신청 접수 및 서류 발급이 제한될 수 있습니다.

※ 자세한 내용은 개인정보처리방침(전문)에서 확인하실 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의

1. 제공받는 자
· 간병 서비스를 수행하는 협력 간병인
· 보험금 청구 지원 시: 해당 보험회사 및 담당 보험설계사

2. 제공 목적
간병인 매칭 및 간병 서비스 제공, 보험금 청구용 서류(간병인 사용확인서 등) 작성·제출 지원

3. 제공 항목
환자의 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 진단명, 간병 조건 등 신청 정보

4. 보유·이용 기간
제공 목적 달성 후 지체 없이 파기하며, 관계 법령에 따른 보관 의무가 있는 경우 해당 기간 동안 보관합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 간병인 매칭 및 보험금 청구 지원이 제한될 수 있습니다.

전문 간병 · 신청 시 주의사항

신청 시 주의사항

  1. 입원 전 또는 입원 당일에 신청해 주세요. (보험사 소급 적용 불가)
  2. 환자 상태·희망 조건을 정확히 적어주세요. (매칭 정확도)
  3. 간병 시작 날짜를 정확히 적어주세요.
  4. 회사 입금 시 반드시 환자명으로 입금해 주세요.
보험 청구 안내

보험 청구를 위한 필수 조건

  1. 간병 시작 전, 환자가 해당 돌봄/간병 서비스에 피보험 가입되어 있어야 합니다.
  2. 간병 기간 동안 실제 간병이 이루어져야 합니다.
⚠ 보험금 지급 기준은 상품·보험사별로 다를 수 있습니다. 청구 전 가입하신 보험 약관을 꼭 확인하세요.
📌 신청 전 필수 안내 (반드시 확인)
다솜케어 전문 간병인 찾기는 간병인을 소개·연결만 하며, 일체의 간병 조건(간병비·기간·업무 범위 등)은 당사자 간(환자·보호자와 전문 간병인) 합의로 결정하여야 합니다.

※ 그 밖의 주의사항
· 입원 전 또는 입원 당일에 신청해 주세요. (보험사 소급적용 불가)
· 정확한 정보를 입력해 주세요. (환자 성명·생년월일, 간병 시작일, 희망 조건 등)
· 간병비 결제는 반드시 환자명으로 송금 또는 당사로 입금해 주세요.

정보 부실 입력·허위 간병·보장한도 초과/미달·간호간병통합병동 입원 등 귀책사유로 인한 보험금 지급 거절은 당사가 책임지지 않습니다.

자세한 내용은 간병비 청구절차 · 간병 필수사항 참고.

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